지난해 국내 보험사에서 발표한 내용에 따르면 실손보험의 손해률이 130%로 갈수록 늘어나고 있다고 발표했다. 이는 코로나 시국에서 일반 질병치료보다는 도수치료, MRI 등의 비급여 항목의 치료가 지속적으로 증가했음을 확인할 수 있는 내용이었다. 

이에 각 보험사들은 비급여항목의 실제 여부 등의 확인을 통해 손실을 최소화하기 위한 노력을 하고 있으며, 오는 7월 새롭게 개편 될 실손보험에서는 실손보험을 통한 부정이용방지와 불필요한 자금이 세어나가는 것을 막기 위한 방안들이 강구됐다.

앞으로 바뀌게 될 제4세대 실손보험에 대해 문답식으로 풀어보았다.

Q1. 2021년 7월부터 4대 실손보험이 등장한다고 하는데 어떤 내용인가요?

A1. 네 2021년 7월부터 제4대 실손보험이 출시 예정으로 많은 개편안들을 가지고 있을 것 이라고 보여지는데요.

일단 기본적 인 취지는 보험금 많이 수령한 사람은 보험료를 많이 내고 보험금을 수령하지 않는 사람은 보험료를 할인하겠다는게 현 구상 내용입니다.

Q2. 그러면 왜 이런 방향으로 실손보험이 개편이 되나요?

A2. 현재 실손보험 체계에서는 병원에 자주 가는 상위 10%가 전체 보험금의 56%정도를 가져간다고 금융위원회는 발표했는데요. 이에 따라서 형평성 논란이 끊이지 않고 있는데 아무도 보험사고 예방의 차원에서 2021년 07월에 도입될 것으로 보여집니다.

그리고 현재는 병원가는 횟수와 금액의 차이없이 실손보험료를 똑같이 지불했는데 앞으로는 병원을 자주가거나 병원비의 청구가 크게 있다면 최대 4배정도 더 보험료를 지불해야 합니다.

이전의 실손보험의 체계는 대수의 법칙을 기준으로 나이대, 직업군, 여성, 남성 이렇게 비슷한 직군들이 비슷한 보험료를 산출해서 책정됐는데 이제는 개인별 병원 방문의 횟수, 금액 등으로 차등적용 한다는 얘기입니다. 

Q3. 실손보험의 방향성은 어떻게 보고 있으세요?

A3. 네 일단 보장범위와 한도는 기존의 실손보험과 비슷하지만 보험료 부담은 기존 실손 대비 10~70% 대폭 낮춘 것이 특징인데요. 보험료의 상승의 주 원인으로 꼽히는 비급여항목에 대해 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입해서 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고 할 것으로 예상됩니다. 대표적인 비급여 중 도수치료 부분이 상당히 많은데요.

실제로 환자가 도수치료를 받지 않아도 되는데 병원에서 실손이 있다고 하면 도수치료를 강행하는 경우도 종종 발생하고 이로 인해서 보험금을 한 번도 수령하지 않았던 사람까지도 그 책임전가가 같이 일어나는 부분입니다.

예를 들면 도수치료 비용으로 300만원 넘게 받았다면 다음해에 실손보험료는 약 4배 오른다고 예고하고 있습니다. 이를 위해서 보험료 인상의 원인으로 꼽힌 비급여 진료를 “특약”으로 분리하고 보험료 차등제를 도입했다고 생각하시면 됩니다.

Q3-1. 급여와 비급여가 있다고 했는데 정확한 개념이 무엇인가요?

A3-1. 급여 항목은 건강보험공단에서 부담하는 부분인데요. 일부 본인부담금을 제외하고 대부분 비용을 건강보험공단에서 대신 내주는 항목이고요.

비급여 항목은 모든 비용을 환자가 내야 하는 부분입니다. 그래서 실손보험은 상해나 질병 발생으로 의료기관 즉 병원 이용 시 진료영수증에 보면 급여와 비급여 항목으로 나눠져 있는 것을 쉽게 볼 수 있습니다.
 

Q4.  4대 실손의 주요 특징은 뭐가 있나요?

A4. 현재 판매 중인 실손보험은 비급여주사, 비급여 MRI, 도수‧증식‧체외충격파 등 3가지 비급여 항목만 특약으로 분리되어 있고 모든 질병 또는 상해는 보장을 해주는 구조입니다. 하지만 내년 7월에 출시되는 4세대 실손보험은 모든 비급여 항목이 특약으로 분리됩니다.

즉 별도 특약에 가입하지 않으면 비급여 항목에서 발생되는 치료비는 보상이 청구가 되지 않는다는 말과 같습니다. 그리고 비급여 항목에는 보험료 차등제가 적용됩니다. 

Q5. 보험료 차등제는 어떻게 적용되나요?

A5. 보험료 차등제는 가입자가 비급여 진료를 받아 보험금을 많이 받으수록 보험료가 올라가는 구조인데, 보험료 갱신 전 1년 동안 비급여 항목에 지급된 보험금을 기준으로 다음해 보험료가 결정되는 구조입니다.

가입자를 총 5등급으로 나누는데, 1등급은 지급보험금 없는 사람인데 -5%를 할인해주고, 2등급은 비급여 지급보험금 기준 100만원 미만자 인데 보험료가 전년도와 동일하고, 3등급은 비급여 지급보험금 기준 150만 미만자 인데 보험료가 전년대비 100%가 상승되고, 4등급은 비급여 지급보험금 기준 300만원 미만자 인데 보험료가 전년대비 200%가 상승되고, 5등급은 비급여 지급보험금 기준 300만원 이상자 인데 보험료가 전년대비 300%가 상승되는 구조입니다.

정리해보면 보험금 신청이 한건도 없으면 할인을 해주고 비급여 보험금을 많이 수령하면 최대 3배까지 올리겠다라는 것입니다.
 

Q6. 그러면 내가 이번년도 보험금을 타고 내년에는 안타면 기존에 있던 것들이 누적이 되나요?

A6. 아닙니다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다고 말씀드릴 수 있는데요. 올해 보험금을 많이 수령하면 내년에는 보험료가 올라가지만, 내년에 보험사고가 없어서 한번도 보험금을 수령하지 않았다면 후년에는 보험료를 할인 받을 수 있습니다.

예를 들면 2021년에 보험료 5만원을 납부하는 사람이 비급여 지급보험금이 300만원 이상이었다면 2022년에는 3배가 오른다고 했으니 5만원 더하기 15만원은 즉 20만원을 내야하지만 2022년에 한번도 보험금을 수령하지 않았다면 2023년에는 4만7천 5백원 즉 5%할인으로 보험료를 내면 되는 것입니다.

Q7. 현재 실손보험을 가지고 있는 사람도 해당이 되나요?

A7. 아닙니다. 보험료 차등제는 기존에 가입한 실손보험은 적용되지 않고 이번에 개편되는 4세대 실손보험 상품에만 적용됩니다. 하지만 기존상품의 가입자도 새로운 4세대 실손보험으로 전환이 가능합니다.

Q8. 그러면 4세대 실손으로 변경하는게 좋은거네요?

A8. 그건 상황마다 사람마다 다 다를것같습니다. 보험료가 저렴한 측면 있지만 기존 상품과 보장내용, 자기부담금 등이 다르기 때문에 내가 아픈사람이라면 기존의 실손을 유지하는 것이 좋고 내가 건강한 사람이라면 변경하는 것도 나쁘지 않는 선택입니다. 아픈 분들은 비급여 항목을 많이 이용하는 경우가 워낙 많아서 되도록 현재 실손을 잘 유지하는 것이 좋습니다.

Q9. 그러면 4세대 실손보험의 자기 부담은 어떻게 되나요?

A9. 네. 현재 실손은 급여인 경우 10~20%, 비급여는 20% 가 자기부담금을 내는데, 4세대 실손보험은 급여 20%, 비급여 30%로 자기부담금이 오릅니다.

통원 공제금액은 현재 외래1~2만원, 처방 8,000원 공제에서 급여 1만원(상급 또는 대학병원 2만원), 비급여는 3만원으로 인상됐습니다.

Q10. 자기부담금이 많이 올렸다면 보험료에도 변동이 있겠네요?

A10. 자기부담금과 통원 공제금액이 높아진 만큼 보험료는 기존 상품보다 낮아집니다. 2017년 출시된 신실손보험보다 약 10%, 2009년 표준화 실손보험보다 약 50%, 표준화 전 실손보험보다 약 70% 인하됩니다.

예를 들면 50세 남성이 표준화 실손보험료로 5만원을 냈다면, 4세대 실손보험은 2만5천원입니다. 이렇게 보니 보험료가 많이 저렴해 지는 것을 알 수 있습니다.

Q11. 보험료가 그만큼 저렴하다면 보장 범위도 변경되나요?

A11. 급여와 비급여에 모두 가입하면 보장 범위와 한도가 동일합니다. 연간 보장한도는 5,000만원으로 동일하지만 통원의 경우 회당 20만원으로 제한됩니다.

특히 과다한 의료 서비스 이용이 문제가 되는 비급여(도수치료 같은)는 별도로 통원 횟수가 제한됩니다.

Q12. 가입의 주기가 변경된다는 말도 있다던데?

A12. 현재 실손은 15년납 15년만기로 이루어져 있는데 4세대 실손은 5년납 5년만기로 변경이 된다고 합니다. 재가입 주기가 줄어들면 특정 질환을 빠르게 보장 대상에 포함할 수 있다는 게 금융위원회의 설명인데요.

예를 들면 2014년 나온 노후실손상품엔 정신질환 보장이 추가됐는데요 15년납 15년만기일 경우 그 당시 보험업법이 적용이 되어 질병들이 나열된 건만 보상하는데 새로운 4세대 실손은 신규질병의 추가 등이 더 용이하게 될 수 있다라고 설명드릴 수 있습니다.

그리고 5년 이내 내가 아파서 보험금을 수령했는데 5년 만기 후에 재가입을 안시켜주면 어쩌나 이런 생각들도 있지만 보험사는 보험사고 이력으로 재가입을 거절할 수 없습니다. 이 점도 기억해 두시면 좋습니다. 

Q13. 아까 얘기했던 노후실손보험이 있는데 이것도 그럼 차등제가 적용되나요?

A13. 암, 심장질환, 치매 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양 대상자 중 치매, 뇌혈관성 질환 등 1~2등급 판정자가 예외 대상자입니다.

즉, 만 50~75세만 가입할 수 있는 노후실손보험과 유병력자 실손보험도 차등제가 적용되지 않습니다.